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ブリスベン・コース/ラングポーツ

下記フォームに必要事項をご記入の上、内容を確認するボタンを押してください。
必須項目必須は記入漏れのないようにお願いいたします。

申込条件をご確認ください。

お申込みの前に必ず下記の条件書ご確認ください。条件書は印刷またはPDFファイルを保存してください。

お申し込み内容についてご記入ください。

当コースには下記のプランがあります。お申込いただくプランを必ずご選択ください。

お申込いただくコースや日程を下記からご選択ください。

例）2019/1/1
例）2019/1/15
例）10日間、3週間 など
※喫煙する場合は渡航国の法を厳守し、滞在先ルールに従い、決して室内で喫煙しないことに同意します。

※ペットアレルギーや特に嫌いな動物があればご記入ください。

アレルギーや食事制限などの特別に対応が必要な症状は有りますか？また、該当する場合は病院や医師からの許可は出ていますか？

※アレルギー症状のある方は、詳細をご記入ください。

お客様情報をご入力ください。

例）毎日　太郎
例）マイニチ　タロウ
例）Mainichi Taro
例）1990/1/30

18歳未満の方は必ずご回答ください。
お申込者が18歳の未満の場合は、親権者の同意が必要になります。

親権者のお名前をご記入ください。

郵便番号 〒
※郵便番号を入力すると市町村まで自動で入力されます。
都道府県
市区町村
番地・建物名・部屋番号

例）1-1-1 毎日マンション 201号

※半角数字（ハイフンなし）で入力してください。 例）0362674188
※携帯電話のみの場合はこちらにご記入ください。
※半角数字（ハイフンなし）で入力してください。 例）0362674188
※半角の英数字でご入力ください。
※半角数字（ハイフンなし）で入力してください。 例）0362674188

現在のご職業・最終学歴についてご入力ください。

渡航中のご連絡先についてご入力ください。

例）毎日　一郎
例）マイニチ　イチロウ
例）父
郵便番号 〒 現住所をコピーする
※郵便番号を入力すると市町村まで自動で入力されます。
都道府県
市区町村
番地・建物名・部屋番号

例）1-1-1 毎日マンション 201号

※半角数字（ハイフンなし）で入力してください。 例）0362674188
※携帯電話のみの場合はこちらにご記入ください。
※半角数字（ハイフンなし）で入力してください。 例）0362674188

パスポートについてご記入ください。

例）TX1234567
例）2018/10/10
例）2019/1/31　※未発行の場合

アンケート、その他のご質問にご回答ください。

あなたが考えるご自分の語学（留学先で学ぶ語学）のレベルは？

語学の学習歴についてお答えください。
例）語学学校で◯ヵ月、週あたり◯時間

ご要望など自由にお書きください。

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