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チェンジメーカー留学 IN キルギス

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申込条件をご確認ください。

お申込みの前に必ず下記の条件書ご確認ください。条件書は印刷またはPDFファイルを保存してください。

お申し込み内容についてご記入ください。

当コースには下記のプランがあります。お申込いただくプランを必ずご選択ください。

当コースには下記の日程があります。お申込いただく日程を必ずご選択ください。

例)2019/1/1
例)2019/1/15
日間

お客様情報をご入力ください。

例)毎日 太郎
例)マイニチ タロウ
例)Mainichi Taro
例)1990/1/30

20歳未満の方は必ずご回答ください。
お申込者が20歳の未満の場合は、親権者の同意が必要になります。

親権者のお名前をご記入ください。

郵便番号 〒
※郵便番号を入力すると市町村まで自動で入力されます。
都道府県
市区町村
番地・建物名・部屋番号

例)1-1-1 毎日マンション 201号

※半角数字(ハイフンなし)で入力してください。 例)0362674188
※携帯電話のみの場合はこちらにご記入ください。
※半角数字(ハイフンなし)で入力してください。 例)0362674188
※半角の英数字でご入力ください。
※半角数字(ハイフンなし)で入力してください。 例)0362674188

現在のご職業・最終学歴についてご入力ください。

上の質問で学校名をご記入いただいた方は、在学の状況・学年をご記入ください。

渡航中(プログラム期間中) のご連絡先についてご入力ください。

※オンラインプログラムのお申込みで20歳以上の方は、ご本人様の情報をご入力ください。

例)毎日 一郎
例)マイニチ イチロウ
例)父
※郵便番号を入力すると市町村まで自動で入力されます。
都道府県
市区町村
番地・建物名・部屋番号

例)1-1-1 毎日マンション 201号

※半角数字(ハイフンなし)で入力してください。 例)0362674188
※携帯電話のみの場合はこちらにご記入ください。
※半角数字(ハイフンなし)で入力してください。 例)0362674188

パスポートについてご記入ください。

例)TX1234567
例)2018/10/10
例)2019/1/31 ※未発行の場合

アンケート、その他のご質問にご回答ください。

ご要望など自由にお書きください。

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