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留学サポートサービスお申込フォーム（英語圏）

必要事項をご記入の上、「確認画面へ」ボタンを押して下さい。

申込条件をご確認ください。

お申込みの前に必ず約款をご確認ください。条件書は印刷またはPDFファイルを保存してください。

留学手続サポートサービス 契約　利用約款
英語オンラインレッスンプログラム 申込条件と特約規定 (※オンラインレッスンにお申込みの方のみ）

留学コースについてご記入ください。

例） ジェネラル・イングリッシュプログラム
年
月
日
※半角数字でご入力ください。
年
月
日
※半角数字でご入力ください。
※受講する週数をお書きください。　例） 4週間
例） 一般英語コース、ヨーロッパ、10時間、月曜日の10時頃希望
例） TOEIC●●●点、TOEFL iBT ●●点、IELTS●.●点　など具体的にご記入ください。

滞在先の希望についてご記入ください。

毎日エデュケーションで滞在先を手配する際の参考となります。ご希望の滞在先がご紹介できない場合もありますので、ご了承ください。

年
月
日
※半角数字でご入力ください。
年
月
日
※半角数字でご入力ください。
例） 4週間
「その他」を選択した人は、希望の滞在方法をご記入ください。
部屋タイプ「その他」を選択した人は、希望の部屋タイプをご記入ください。
「その他」を選択した人は、具体的にご記入ください。
注）学校によっては空港送迎サービスを提供していない場合があります。
喫煙する場合は渡航国の法を厳守し、滞在先ルールに従い、決して室内で喫煙しないことに同意します。
ペットアレルギーや特に嫌いな動物などあれば、ご記入ください。
アレルギーや食事制限などの特別に対応が必要な症状は有りますか？また、該当する場合は病院や医師からの許可は出ていますか？

お申込者の情報

※パスポートに記載されている表記をご記入ください。
※半角英字でご記入ください。
年
月
日
※半角、ハイフン無しでご記入ください。　例） 1000003
※携帯電話のみの場合は、こちらにご記入ください。
※半角数字で入力してください。
半角英数字でご記入ください。
「その他」を選択した方は、ご記入ください。
〇〇大学　〇〇学部　〇〇学科　　〇〇年〇月卒業 ／ 〇年生在学　

渡航中・受講中の日本における連絡先についてご記入ください。

※オンラインレッスンを申込の場合は、受講者のお名前の記入をお願いいたします。受講者が20歳未満の未成年の場合は親権者の方のお名前をご記入下さい。

※オンラインレッスンを申込の場合は、【現住所と同じ】を選択ください。
※半角、ハイフン無しでご記入ください。　例） 1000003
※未成年の方は必ず保護者様のメールアドレスをご記入ください。

出発前に引っ越しのご予定がある方は、ご記入ください。

※半角、ハイフン無しでご記入ください。　例） 1000003
※半角数字で入力してください。

パスポートやビザなど渡航の準備について

※半角数字で入力してください。
年
月
日
※半角数字で入力してください。
※オンラインレッスンをお申込みの方は、「ビザ不要」を選択してください。
「その他」を選択した人は、具体的にご記入ください。　例） ESTA、ETAS, 就労ビザ、ビザの種類が不明　など

アンケートその他

※お申込の前に必ず留学カウンセリング（ご来社又はお電話）にてプログラム内容等の詳細をご確認下さい。
カウンセリングを受けられた方は、担当のカウンセラー名をご記入ください。
雑誌名、サイト名など、具体的にご記入ください。

毎日留学ナビ公式LINEのクーポンを利用される方は、LINEでお送りしたクーポンコードをご入力ください。

※毎日留学ナビ公式LINEのクーポンをご利用の方は、留学手続き代行料が5000円割引になります。（ただしオプションのみにお申込みの方は対象外となります。）
※2025年3月31日までにご出発の方が対象です。

ご要望などがあればお書きください。

お申込者が18歳未満の場合必ずご記入ください。

（お申込者が18歳未満の未成年の場合、親権者の方の承認が必要です）
私は毎日エデュケーション語学留学手続サポートサービスの条件書を確認し同意した上で、上記の内容で申込みます。
　　　　

※毎日エデュケーションの個人情報の取り扱いについてをご確認ください。

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【お知らせ】2024年2月より移転しました。

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